Studie des Monats März 2007

Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, Tosteson ANA, Hanscom A, Skinner JS, Abdu WA, Hilibrand AS, Boden SD, Deyo RA.

JAMA 2006;296(20):2441-50. - pdf 178 KB

Kurze Beschreibung

In der Studie geht es um die Frage, ob bei Patienten mit symptomatischem Bandscheibenvorfall eine Operation oder ein konservatives Vorgehen von größerem Nutzen ist. Patienten, bei denen ein Bandscheibenvorfall durch bildgebende Verfahren gesichert wurde und die Symptome und/oder neurologische Ausfälle aufwiesen, die trotz unterschiedlicher symptomatischer Therapie mehr als 6 Wochen anhielten, wurden in eine Gruppe mit operativer Therapie und eine Gruppe mit konservativer Therapie mit einigen wenigen Vorgaben randomisiert. Primäres Zielkriterium war die Lebensqualität der Patienten, insbesondere gemessen im SF-36.

Die Studie umfasste 501 operable Patienten in 13 Zentren, von denen 245 der Operationsgruppe und 256 der konservativen Gruppe zugewiesen wurden. Über einen Verlauf von insgesamt 2 Jahren zeigten sich in der vorgesehenen Intention-to-Treat-Auswertung der beiden Gruppen keine Unterschiede in der Lebensqualität.

Alles in Allem also eine sehr wichtige, verdienstvolle Studie, wie sie in Zusammenhang mit Nutzendiskussionen gefordert wird.

Offene Fragen

1. Wie man der Abbildung 1 und Tabelle 4 entnehmen kann, wechselte in beiden Gruppen ein erheblicher Anteil der Patienten die Therapie: 92 Patienten, die zur Operationsgruppe randomisiert wurden, wurden nicht operiert. 107 Patienten, die konservativ therapiert werden sollten, wurden operiert. Es ist klar, dass dieser "cross over" zu einer Verdünnung von Therapieeffekten führt, also das "Null-Ergebnis" befördert oder ausgelöst haben könnte. Eine Per-Protokoll-Analyse führt zu einem signifikanten Vorteil für die Chirurgie, ist aber wegen erheblicher Selektionseffekte nur schwer verwendbar. Ist das Ergebnis dieser Studie überhaupt interpretierbar bzw. praktisch verwertbar?
2. Die Studie wurde an keiner Stelle verblindet. Ist also durch eine unverblindete eigene Bewertung (SF-36) überhaupt der Nutzen einer Behandlung zu belegen?
3. Hätte man das Design der Studie anders und besser machen können?
4. Die fehlenden Daten für die Intent-to-Treat-Analyse wurden über komplexe und im Detail (natürlich) nicht nachvollziehbare Mechanismen generiert (siehe Abschnitt "Statistical Analyses"). Wird dies für eine Bewertung als ausreichend angesehen oder bedarf es einer anderen, differenzierteren Darstellung?
5. In der ergänzenden Publikation (Weinstein et al. 2451 ff. - 167 KB) werden die Ergebnisse einer dritten Gruppe von Patienten vorgestellt, die zwar für die Studie geeignet waren, einer Randomisierung jedoch nicht zugestimmt haben. Hier ist es also möglich, die Ergebnisse randomisierter und nicht-randomisierter Studien zu einer Thematik zu vergleichen und es stellt sich die Frage, was sich aus so einem Vergleich ergibt oder lernen lässt.