Gutachtenüberprüfung

Die Gutachten sind ein besonders eklatantes Beispiel, wie Evidenz immer noch negiert wird und persönliche Meinung fälschlicherweise in den Vordergrund geschoben wird.

Grobe Fehler, wie selektive Literaturangabe oder fehlende klinische Expertise (Gutachter kein Experte für den klinischen Fall) lassen sich erfolgreich monieren. Bei den uns vorgelegten Gutachten wurde an Stelle von durchaus vorhandener Evidenz häufig "ich meine, ich denke…" verwendet.

Medizinische Gutachten und Gutachter

Das Problem

Der Eingang von abgesichertem Wissen, das aus einer systematischen Literatursuche stammt und transparent dargestellt ist, ist trotz mehrfacher gesetzlicher Verankerung im Gutachterwesen und vor den Gerichten nicht konsequent umgesetzt (u.a. Bird SM, 2004). Die Qualifikation der Gutachter als „experts in the field“ ist nicht immer belegt.

Das Ziel

Eine Plattform mit EbM Vertrauten schaffen, die im Gutachterwesen Ihre Erfahrung weitergeben und die bereit sind, entsprechende juristische Anfragen aus dem Mitgliederbereich zu bearbeiten oder Tipps zu geben, damit abgesichertes Wissen gewonnen werden kann.

Das Angebot

Wir wollen helfen und anbieten, zu medizinischen Sachverhalten eine umfassende Literatursuche durchzuführen, die Evidenzstärke festzulegen und im 3. Schritt durch einen mit EbM vertrauten klinisch tätigen Arzt (expert in the field) zu bewerten.

Die Fakten

Das Bundessozialgericht hat im Remedacen-Urteil im Jahre 1995 (1 RK 6/95) den sozialrechtlich richtungsweisenden Schritt getan, weg von der retrospektiven Beurteilung des Einzelfalles hin zur prospektiven Beurteilung der Methode. Im Urteil wird die wissenschaftlich einwandfrei geführte Statistik gefordert. Zusätzlich muss eine Verbindung zwischen Wirksamkeit und Erfolg gegeben sein.

Das Bundesverwaltungsgericht führt im Oktober 1993 aus (3C21/91): Der Begriff der therapeutischen Wirksamkeit meint die Ursächlichkeit der Anwendung des Arzneimittels für den Heilerfolg. Erst wenn die Anwendung des Arzneimittels zu einer größeren Anzahl an therapeutischen Erfolgen führt als die Nichtanwendung, ist der Schluss gerechtfertigt, dass diese Differenz weder auf Spontanheilungen noch auf Placeboeffekte, sondern auf die Wirkungen des Arzneimittels zurückzuführen ist.

Wie muss die Methodik eines Gutachtens aussehen?

Laut BGH Rechtsprechung hat ein Gutachten die beste Evidenz (Beweislage) unter Einbeziehung von S3 Leitlinien und Richtlinien zu berücksichtigen.

Im Urteil vom 15.04.2014 (Az. VI ZR 382/12) bestätigt der Bundesgerichtshof seine bisherige Rechtsprechung zur Frage der rechtlichen Verbindlichkeit von Leitlinien (BGH, Urt. v. 15.04.2014 - VI ZR 382/12 - Leitsatz, und RN 17f. = GesR 2014, 404 – 408)

Nach Prüfung der verfügbaren Literatur

  1. muss der Gutachter versichern, ob es für den konkreten Fall Leitlinien gibt oder nicht
  2. soll er beantworten, ob die Leitlinien dem medizinischen Standard entsprechen (oder nicht).
  3. soll er beantworten, ob im speziellen Fall sachliche Gründe vorliegen oder ein Patientenwille geäußert wurde, der ein von der besten Evidenz abweichendes Vorgehen erklärt.

    Die Forderungen

    Juristisch wurde mit dem Urteil festgelegt, dass  für "medizinische Fragestellungen vor Gericht" immer die "beste Beweislage" gefordert ist.
    Entscheidend aus dem Bundessozialgerichturteil (1 RK 6/95) sind 2 Forderungen:

    1. "einwandfrei geführte Statistik"
    2. "Differenz weder auf Spontanheilungen noch auf Placeboeffekte"

    Ad 1: "Einwandfrei geführte Statistik"

    fordert, die verfügbaren Studien der höchsten Qualität möglichst komplett zu erfassen und keine wegzulassen. Die Ergebnisse werden in einer systematischen Übersicht zusammen gefasst. Dadurch ist die Aussagesicherheit hoch. Die Wahrscheinlichkeit ist am geringsten, dass spätere Studien diese Ergebnisse verändern; - die Aussage ist am zuverlässigsten und entspricht dem derzeit höchsten Wissenstand.

    Ad 2: "Placeboeffekte"

    fordert, dass zur Beweisführung (Evidenz), falls vorhanden, immer die placebokontrollierten Studien verwendet werden: so genannte randomisierte, kontrollierte Studien ( RCT s = randomisierte, controllierte Trials) hat die epidemiologische Forschung als Goldstandard der Wissensgewinnung für therapeutische Entscheidungen festgelegt (oberste Stufe der Evidenzhierarchie).
    Hochwertige klinische Studien, systematische Übersichtsarbeiten und Leitlinien (zusammen: Wissen aus systematischer Forschung) sind die Grundlage (medizinischer) Entscheidungsprozesse: Abgesichertes Wissen, das aus einer möglichst vollständigen und aktuellen Literaturdurchsicht stammt, das jederzeit überprüfbar (transparent) die beste Datenlage, eben die beste Evidenz darstellt.
    Transparenz fordert, dass der Weg, wie man zu seiner Aussage kommt, lückenlos für den Leser nachvollziehbar ist.

     

     

    LITERATUR

    1. Windeler J. MedR 15, 1997. 265-267
    2. Windeler J. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. Z.ärztl. Fortbild. Qual. Gesundh. wes. (2004) 98:637
    3. Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. (DNEbM), Kuno-Fischer-Straße 8, 14057 Berlin
    4. Bird SM. Prescribing sentence: time for evidence-based justice. Lancet 2004; 364: 1457-59.
    5. Prof Sheila M Bird, Medical Research Council Biostatistics Unit, Cambridge, CB2 2SR, UK
    6. Börner PI. Paradigmenwechsel in der postmenopausalen Hormonersatztherapie: Untersuchung zum Einfluss unterschiedlicher Evidenzquellen. VTS-Veröffentlichung 11.01.06

     

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    Zuletzt verändert: 18.04.2016